梅毒性关节炎

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梅毒性关节炎

什么是梅毒性关节炎??

  梅毒性关节炎一般发病于20~40岁。有的患者在感染梅毒后,经过10年以上潜伏期后才出现关节症状。还有的潜伏性梅毒,在外伤、分娩、感染等诱因下,引起关节梅毒发病。先天性梅毒性关节炎发病于6~10岁为主,20岁以后发病罕见。
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梅毒性关节炎病因

  梅毒病原是1905年Schaudinn和Hoffman发现的,他们从早期传染性损害中,观察到螺旋形病原体。作为梅毒病原的苍白密螺旋体,与其他致病螺旋体包括引起雅司(yaws)的苍白密螺旋体细弱亚种和品他(pinta)的品他病密螺旋体等关系密切。  苍白密螺旋体是纤细螺旋形菌,宽约0.15µm,长6~50µm。通常有6~14个螺旋。两端处渐细。由于菌体过于纤细,非通常革兰染色所能见,但可由湿片暗视野镜检(见后文)或由银染或荧光素标记抗体法窥悉。  研究发现苍白密螺旋体外膜的几项特征,可能对梅毒的发病机制甚有启示。与多数细菌外膜富含蛋白的情况不同,苍白密螺旋体的外膜主要似由磷脂构成,而由表面显露的蛋白甚微。有人认为,正是由于这一特征,所以梅毒在抗体反应活跃(针对非表面显露的内部抗原)的情况下仍能发展。在外膜和肽聚糖细胞壁之间是6条轴丝,丝端互连,跨越菌体中心。它们在结构和生化上都与鞭毛相似,密螺旋体即以此而能活动。梅毒性关节炎的

梅毒性关节炎治疗

  苍白密螺旋体对青霉素高度敏感,青霉素G<0.01mg即有抑制作用。但因密螺旋体分裂很慢,而青霉素只对分裂中细胞有效,因此青霉素血清水平须保持多日。动物和人类研究证明:感染时间延长,治疗亦须相应增加。  1.早期<1年=传染性梅毒治疗  早期梅毒可以苄星青霉素(苄星青霉素G)240万U1次肌注治疗,由此可以提供虽低但有效的血清水平2周以上。20世纪40和50年代对此疗法的研究证明:在这样的血清水平和疗程治疗下,约95%病例可获治愈。其余有临床或血清学复发征象的5%病例,有些实际上可能是再次感染(复感)。此期无须作CSF检查,因为青霉素治疗可以防止以后神经梅毒的发生。治疗后24h,初期损害中的活动性密螺旋体即可消失。  2.1年以上梅毒的治疗  治疗神经梅毒所需青霉素剂量,应比病程<1年的梅毒大。一般说来,麻痹性痴呆病人的治疗效果,比脊髓痨好,但前者治疗后还会留下一些感染的残余影响,晚期病例尤其如此。脑膜血管梅毒病人,一般收效良好,但缺血性梗死所致残余损害例外。已发表的研究报告显示:神经梅毒病人如无HIV感染,则在青霉素G总量600万~900万U治疗下,约90%患者都能收到满意疗效。  3.妊娠期梅毒的治疗  妊妇都要作VDRL或RPR试验,如梅毒可能性很大,分娩前应再作第二试验。考虑到胎儿的风险,VDRL阳性妊妇应尽量进行检查和治疗。如确诊性FTA-ABS试验阳性,而病人又未作过青霉素治疗,应按上述早期或晚期梅毒治疗方案,给予适量青霉素治疗。青霉素过敏病人不可以四环素或红霉素治疗,因为四环素有毒性反应,而红霉素则无效验。可以考虑为青霉素脱敏,但亦不无风险。如VDRL阳性但FTA-ABS阴性,而患者无梅毒临床证候,可暂缓治疗;但应于4周后,再作定量VDRL及另一FTA-ABS试验以事复查。如VDPL效价增长4倍以上,或有梅毒病征发生,即应治疗。如复查结果诊断仍有可疑,亦应治疗以防对新生儿可能构成病变。治疗后,每月应作定量VDRL追访,如效价增长4倍以上,应再次治疗。  4.先天性梅毒的治疗  正确治疗母亲,一般即可防止新生儿的活动性先天性梅毒。但受染婴儿出生时亦可显示正常,母亲在妊娠期获致感染时,婴儿血清学检查亦可阴性。如母亲未经治疗或治疗不当,或不是以青霉素治疗,婴儿出生时仍应治疗;如母亲虽经可能有效的治疗,但尚未收到治疗效验,或婴儿出生后数月内,难以从事周密追查,则为慎重计,出生后亦应给予治疗。婴儿治疗前应先作CSF检查。如CSF正常,一次性注射苄星青霉素5万U/kg即可。如CSF异常,应以水剂青霉素G5万U/kg肌内或静脉注射,2次/d,疗程不少于10天。亦可用普鲁卡因青霉素G5万U/kg1次/d,疗程10天。这样安排治疗,是因为苄星青霉素在CSF中不能达到足够的杀密螺旋体水平,而水剂或普鲁卡因青霉素则有证据表明能在CSF中达到足够水平。很多专家认为,受染婴儿的各种梅毒,都应以普鲁卡因或水剂青霉素治疗,以保证CSF达到足够水平。8岁以下儿童不可以四环素治疗。除青霉素外,其他抗菌药都不宜用于先天性梅毒的治疗。  5.追访检查  一切HIV血清阴性的早期梅毒或先天性梅毒病人,治疗后6~12月应回院作VDRL效价定量和临床检查。治疗失败更多见于HIV感染者,对他们一般虽无须给予更严峻治疗,但应给予更严格的追访检查。治疗后1、2、3、6、9、12月,都应作血清学试验。晚期隐性梅毒病人,治疗24个月亦须检查,如治疗前未查CSF,出院前应作腰穿,以排除治疗不足所致无症状性神经梅毒。  6.流行病学调查和治疗  一切梅毒病人,都应向公卫管理部门报告。在无有效疫苗的情况下,控制梅毒只能依靠发现和治疗一、二期梅毒病例,切断其继续传播,以及在发生传染性损害前,及时发现和治疗潜伏期梅毒病人。一切早期(<1年)梅毒病人,都应由资质合格人员详为了解近期性接触情况。早期梅毒病人提名的近期性接触者,经查约16%有未经治疗的活动性梅毒;他们认为可疑或相关人士中,有活动性梅毒的大约也有此数。多数专家都主张,早期梅毒的性接触者,即使检查时临床及血清学表现正常,亦应给予治疗,对此美国学者呼吁尤为强烈。这是因为调查表明:有梅毒传染性损害的病人提出的此前30天中性接触者,即使临床表现正常,如不治疗,约30%也会发生梅毒。通常是对90天内所有性接触者进行预防性治疗,尽管接触者中的梅毒病例,几乎都是在此前60天内发生性关系的。  7.Jarisch-Herxheimer反应  约60%早期梅毒病人治疗后出现短暂发热反应,较后期梅毒病人中,也有相当数量有此情形。一般是发生在治疗后最初数小时中,6~8h达到高峰,12~24h内消失。体温增高常为轻度,并常伴有肌痛、头痛和周身违和。反应期间,二期梅毒的皮肤损害常更加剧,原来看不见的皮肤损害也能看到了。这些一般皆无临床意义,多数病例只须投予柳酸盐。冠状动脉口及视神经梅毒病人发生Herxheimer反应时的局部炎症,从理论上说有引起严重损害的可能,但近来发现“局部Herxheimer反应”对病人实无构成明显风险的证据。为防止Herxheimer反应的不良效应,曾提议应用皮质类固醇,但并无证据表明此举除退烧外,有何临床效益,或有何必要作此处置。以小剂量青霉素进行治疗也不能防止Herxheimer反应的发生。  8.治疗后密螺旋体持续存在  人类和家兔研究都证明:有效治疗后,仍能通过银染从淋巴结中发现螺旋微生物。有效治疗后为家兔接种淋巴结、CSF或眼液,有时还能发现有毒力的活密螺旋体。但这些确认密螺旋体持续存在的情况极为罕见。因此目前还无须为治疗后毒性密螺旋体继续存在而忧心忡忡,但CSF梅毒可能例外,此处情况尚需深入研究。对青霉素抗药的苍白密螺旋体突变株选择性存在的问题,亦未证实。

梅毒性关节炎相关用药

用药原则:  苍白密螺旋体对青霉素高度敏感,青霉素G&lt;0.01mg即有抑制作用。但因密螺旋体分裂很慢,而青霉素只对分裂中细胞有效,因此青霉素血清水平须保持多日。动物和人类研究证明:感染时间延长,治疗亦须相应增加。  1.早期&lt;1年=传染性梅毒治疗  早期梅毒可以苄星青霉素(苄星青霉素G)240万U1次肌注治疗,由此可以提供虽低但有效的血清水平2周以上。20世纪40和50年代对此疗法的研究证明:在这样的血清水平和疗程治疗下,约95%病例可获治愈。其余有临床或血清学复发征象的5%病例,有些实际上可能是再次感染(复感)。此期无须作CSF检查,因为青霉素治疗可以防止以后神经梅毒的发生。治疗后24h,初期损害中的活动性密螺旋体即可消失。  2.1年以上梅毒的治疗  治疗神经梅毒所需青霉素剂量,应比病程&lt;1年的梅毒大。一般说来,麻痹性痴呆病人的治疗效果,比脊髓痨好,但前者治疗后还会留下一些感染的残余影响,晚期病例尤其如此。脑膜血管梅毒病人,一般收效良好,但缺血性梗死所致残余损害例外。已发表的研究报告显示:神经梅毒病人如无HIV感染,则在青霉素G总量600万~900万U治疗下,约90%患者都能收到满意疗效。  3.妊娠期梅毒的治疗  妊妇都要作VDRL或RPR试验,如梅毒可能性很大,分娩前应再作第二试验。考虑到胎儿的风险,VDRL阳性妊妇应尽量进行检查和治疗。如确诊性FTA-ABS试验阳性,而病人又未作过青霉素治疗,应按上述早期或晚期梅毒治疗方案,给予适量青霉素治疗。青霉素过敏病人不可以四环素或红霉素治疗,因为四环素有毒性反应,而红霉素则无效验。可以考虑为青霉素脱敏,但亦不无风险。如VDRL阳性但FTA-ABS阴性,而患者无梅毒临床证候,可暂缓治疗;但应于4周后,再作定量VDRL及另一FTA-ABS试验以事复查。如VDPL效价增长4倍以上,或有梅毒病征发生,即应治疗。如复查结果诊断仍有可疑,亦应治疗以防对新生儿可能构成病变。治疗后,每月应作定量VDRL追访,如效价增长4倍以上,应再次治疗。  4.先天性梅毒的治疗  正确治疗母亲,一般即可防止新生儿的活动性先天性梅毒。但受染婴儿出生时亦可显示正常,母亲在妊娠期获致感染时,婴儿血清学检查亦可阴性。如母亲未经治疗或治疗不当,或不是以青霉素治疗,婴儿出生时仍应治疗;如母亲虽经可能有效的治疗,但尚未收到治疗效验,或婴儿出生后数月内,难以从事周密追查,则为慎重计,出生后亦应给予治疗。婴儿治疗前应先作CSF检查。如CSF正常,一次性注射苄星青霉素5万U/kg即可。如CSF异常,应以水剂青霉素G5万U/kg肌内或静脉注射,2次/d,疗程不少于10天。亦可用普鲁卡因青霉素G5万U/kg1次/d,疗程10天。这样安排治疗,是因为苄星青霉素在CSF中不能达到足够的杀密螺旋体水平,而水剂或普鲁卡因青霉素则有证据表明能在CSF中达到足够水平。很多专家认为,受染婴儿的各种梅毒,都应以普鲁卡因或水剂青霉素治疗,以保证CSF达到足够水平。8岁以下儿童不可以四环素治疗。除青霉素外,其他抗菌药都不宜用于先天性梅毒的治疗。  5.追访检查  一切HIV血清阴性的早期梅毒或先天性梅毒病人,治疗后6~12月应回院作VDRL效价定量和临床检查。治疗失败更多见于HIV感染者,对他们一般虽无须给予更严峻治疗,但应给予更严格的追访检查。治疗后1、2、3、6、9、12月,都应作血清学试验。晚期隐性梅毒病人,治疗24个月亦须检查,如治疗前未查CSF,出院前应作腰穿,以排除治疗不足所致无症状性神经梅毒。  6.流行病学调查和治疗  一切梅毒病人,都应向公卫管理部门报告。在无有效疫苗的情况下,控制梅毒只能依靠发现和治疗一、二期梅毒病例,切断其继续传播,以及在发生传染性损害前,及时发现和治疗潜伏期梅毒病人。一切早期(&lt;1年)梅毒病人,都应由资质合格人员详为了解近期性接触情况。早期梅毒病人提名的近期性接触者,经查约16%有未经治疗的活动性梅毒;他们认为可疑或相关人士中,有活动性梅毒的大约也有此数。多数专家都主张,早期梅毒的性接触者,即使检查时临床及血清学表现正常,亦应给予治疗,对此美国学者呼吁尤为强烈。这是因为调查表明:有梅毒传染性损害的病人提出的此前30天中性接触者,即使临床表现正常,如不治疗,约30%也会发生梅毒。通常是对90天内所有性接触者进行预防性治疗,尽管接触者中的梅毒病例,几乎都是在此前60天内发生性关系的。  7.Jarisch-Herxheimer反应  约60%早期梅毒病人治疗后出现短暂发热反应,较后期梅毒病人中,也有相当数量有此情形。一般是发生在治疗后最初数小时中,6~8h达到高峰,12~24h内消失。体温增高常为轻度,并常伴有肌痛、头痛和周身违和。反应期间,二期梅毒的皮肤损害常更加剧,原来看不见的皮肤损害也能看到了。这些一般皆无临床意义,多数病例只须投予柳酸盐。冠状动脉口及视神经梅毒病人发生Herxheimer反应时的局部炎症,从理论上说有引起严重损害的可能,但近来发现“局部Herxheimer反应”对病人实无构成明显风险的证据。为防止Herxheimer反应的不良效应,曾提议应用皮质类固醇,但并无证据表明此举除退烧外,有何临床效益,或有何必要作此处置。以小剂量青霉素进行治疗也不能防止Herxheimer反应的发生。  8.治疗后密螺旋体持续存在  人类和家兔研究都证明:有效治疗后,仍能通过银染从淋巴结中发现螺旋微生物。有效治疗后为家兔接种淋巴结、CSF或眼液,有时还能发现有毒力的活密螺旋体。但这些确认密螺旋体持续存在的情况极为罕见。因此目前还无须为治疗后毒性密螺旋体继续存在而忧心忡忡,但CSF梅毒可能例外,此处情况尚需深入研究。对青霉素抗药的苍白密螺旋体突变株选择性存在的问题,亦未证实。

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